Puntos clave

• Las miopatías no inflamatorias tienen diversas causas, incluyendo hereditarias o anormalidades metabólicas adquiridas, tóxicas y medicamentosas, infecciosas, así como defectos hereditarios en las proteínas estructurales (distrofias musculares).
• Este grupo de enfermedades debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de las miopatías autoinmunes idiopáticas, porque éstas pueden presentarse con debilidad muscular proximal, incremento de las enzimas musculares y en algunos casos inflamación endomisial.
• Las miopatías metabólicas primarias son desórdenes hereditarios del glicógeno muscular, lípidos o metabolismo mitocondrial caracterizados por intolerancia episódica al ejercicio, ocasionalmente con mioglobinuria, o debilidad muscular proximal progresiva.
• Los medicamentos que son usados en la práctica de reumatología, incluyendo estatinas, antimaláricos y colchicina, pueden inducir miopatías por diversos mecanismos.
• En el caso de las distrofias musculares en las que puede estar presente tanto la elevación de la CK como las anormalidades electrodiagnósticas y anatomopatológicas, la diferenciación diagnóstica de la PM-DM se basa en la historia familiar positiva, el inicio relativamente insidioso y la lenta progresión de la enfermedad.
• En las enfermedades desmielinizantes destacan: a) la atrofia muscular espinal, que es un trastorno autosómico recesivo que provoca degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal, inicia a cualquier edad y habitualmente la debilidad tiende a ser localizada en vez de difusa, y b) la esclerosis lateral amiotrófica, que condiciona denervación de la neurona motora inferior, signos de neurona motora superior y parálisis bulbar o pseudo bulbar. La miastenia gravis es el paradigma de las alteraciones de la unión neuromuscular y puede ser diferenciada de la PM por su afección a los músculos extraoculares y bulbares coexistentes con una prominente fatiga generalizada. Además, la PM debe ser diferenciada de las alteraciones asociadas a diabetes mellitus, como la amiotrofia y la plexopatía, el síndrome de Guillain-Barré y la porfiria intermitente aguda.

Causas comunes de miopatía

• Miopatías inflamatorias idiopáticas ( mediadas de manera autoinmune : polimiositis (PM), dermatomiositis (DM), miopatía por cuerpos de inclusión, Miopatía necrotizante mediada de manera autoinmune (MNMAI)
• Síndromes de overlap : enfermedades del tejido conectivo
• Otras asociaciones de enfermedades reumáticas : sarcoidosis , IgG4
• Miopatías tóxicas : estainas , colchicina , alcohol , cocaína
• Endocrinas : Diabetes , tiroidea
• Neurológicas : Neuropatías , distrofias
• Miopatías mitocondriales
• Miopatías metabólicas
• Miopatías asociadas a cáncer : paraneoplásicas , enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
• Infecciosas : virales , virus de inmunodeficiencia humana ( VIH )
• Deficiencias del almacenamiento lisosoma ( Enfermedad de Pompe o Glucogenosis tipo II )
• Otras: eosinofílicas, focales / nodulares, macrofagicas, granulomatosas, orbitarias / oculares.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de miopatías inflamatorias y simuladores frecuentes

• Miopatía inflamatoria idiopática
• Edad típica de inicio
  Infancia. Edad adulta media
• Síntomas musculares
  Debilidad proximal
• Rash
  Manos de mecánico. Fotosensibilidad. Gottron. Eritema en Heliotropo.
• Otros compromisos extramusculares
  Fiebre. Artritis. Compromiso pulmnar intersticial. Raynaud. Cardiomiopatía.
• Historia familiar
  Autoinmunidad
• Niveles de CK
  Usualmente 2 -30 x normal
• Deficiencia de miofosforilasa
• Edad típica de inicio
  Dolor durante el ejercicio
• Síntomas musculares
  Dolor durante el ejercicio, especialmente si es intenso. Tardíamente debilidad proximal
• Rash
  Ninguno
• Otros compromisos extramusculares
  Ninguno
• Historia familiar
  El mismo síndrome
• Niveles de CK
  Siempre elevados
• Deficiencia de CPT2 (forma adulta)
• Edad típica de inicio
  Adultez temprana
• Síntomas musculares
  Dolor, discreta mioglobinuria, desencadenada por ejercicio prolongado o ayuno
• Rash
  Ninguno
• Otros compromisos extramusculares
  Ninguno
• Historia familiar
  El mismo síndrome
• Niveles de CK
  Normal entre ataques
• Miopatía mitocondrial
• Edad típica de inicio
  Con mayor frecuencia niñez y adolescencia
• Síntomas musculares
  Fatiga prematura con ejercicio submáximo. Debilidad de los músculos oculares
• Rash
  Lipomas
• Otros compromisos extramusculares
  Neuropatia axonal. Ataxia. Convulsiones. Retinopatía pigmentaria. Perdida auditiva neurosensitiva.
• Historia familiar
  Posibles síntomas en la madre (desórdenes de mtDNA)
• Niveles de CK
  Menos de 1500 UI/ml
• Disferlinopatia
• Edad típica de inicio
  Adolescencia y adultez temprana
• Síntomas musculares
  Debilidad proximal
• Rash
  Ninguno
• Otros compromisos extramusculares
  Ninguno
• Historia familiar
  El mismo síndrome
• Niveles de CK
  10–70 x normal
• Enfermedad de Pompe de inicio tardio
• Edad típica de inicio
  Cualquier edad después del año de vida
• Síntomas musculares
  Debilidad progresiva de cinturas (más en la pelviana que en la escapulohumeral) Amiotrofias.Hiporreflexia. Alteración de la marcha. Intolerancia al ejercicio (cansancio y fatiga precoces). Mialgias y calambres. Contracturas y deformidades como lordosis y escoliosis (niños) Retraso en el desarrollo motor (niños).
• Rash
  Ninguno
• Otros compromisos extramusculares
  Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral (especialmente en la arteria basilar). Disfagia. Dificultad para masticar. Pérdida de peso. Sistema respiratorio Disnea de esfuerzo. Ortopnea. Alteraciones respiratorias durante el sueño, síndrome de apnea/hipopnea del sueño, con somnolencia diurna y cefaleas matutinas. Tos débil. Infecciones respiratorias frecuentes.
• Historia familiar
  Herencia autosómica recesiva
• Niveles de CK
  Usualmente mayor de 500 UI/ml
• Distrofia muscular fascioescapulohumeral
• Edad típica de inicio
  Antes de los 20 años de edad
• Síntomas musculares
  Debilidad facial y en hombros; eventualmente debilidad del piso pélvico
• Rash
  Ninguno
• Otros compromisos extramusculares
  Vasculopatía retiniana. Pérdida auditiva neurosensitiva.
• Historia familiar
  El mismo síndrome
• Niveles de CK
  2 - 7 x normal
• Distrofia proximal miotónica Tipo 2
• Edad típica de inicio
  Adultez temprana
• Síntomas musculares
  Mínima o ausente miotonía en el examen. Debilidad proximal.
• Rash
  Hiperhidrosis
• Otros compromisos extramusculares
  Hiperhidrosis
• Historia familiar
  El mismo síndrome en los antepasados pero mas severo en los probandos
• Niveles de CK
  Normal o levemente elevada

Miositis asociada a cáncer

• Es debida a la expresión de autoantígenos similares en tejidos cancerígenos y tejidos musculares
• Pico de incidencia dentro de los dos años que preceden o que siguen el diagnóstico de miopatía
• DM >> PM >> MIOPATIA POR CUERPOS DE INCLUSIÓN en miositis asociada a cáncer
• Anti -155/140 Ab está con frecuencia presente
• La mayoría de malignidades incluyen adenocarcinoma del cérvix, pulmón , ovario, páncreas , vesical y estómago sin embargo muchos otros carcinomas han sido descritos

Recomendaciones para tamizaje de malignidad

• Se debe realizar un tamizaje de cáncer en acorde con la edad y factores de riesgo una vez se diagnostique la etilogía de una miopatía inflamatoria
• Se debe evaluar de una manera “intensiva” de acuerdo a ciertos factores de riesgo conocidos así :
• Riesgo Moderado de cáncer : Tener PM o Miopatía por cuerpos de inclusión ; anti Jo – 1; enfermedad pulmonar intersticial; artritis / artralgia ; fenómeno de raynaud; anticuerpos anti nucleares extractables ( ENAS ) ; ausencia de historia familiar de cáncer ; ausencia de tabaquismo o uso de alcohol ; ausencia de signos o síntomas desde la historia clínica o examen físico de Cáncer
• Riesgo Alto de cáncer : Presencia de Dermatomiositis; edad >45 años ; género masculino ; rápida aparición de miositis ; rash severo con necrosis cutánea o vasculitis ;disfagia ; CPK baja ; niveles elevados de VSG / PCR ; anti P155/140 (TIF -1 gama) o anti – MJ ( NXP – 2), pero con ausencia de otros anticuerpos ; historia familiar de cáncer ; tabaquismo ; alta ingesta de alcohol; cualquier síntoma o hallazgo clínico de historial de cáncer .

Miopatías tóxicas e inducidas por medicamentos

• Inducida por estatinas
• Las estatinas causan un espectro de manifestaciones musculares que desde mialgias -miositis- miopatía necrotizante
• Blanco inmune : auto-anticuerpos en contra de la 3 –hidroxi-metilglutaril – reductasa de la coenzima A
• Algunos pacientes pueden continuar manifestando síntomas de dolor muscular incluso hasta 6 a 8 meses luego de que las estatinas son retiradas
• Colchicina
• La neuromiopatía se puede desarrollar incluso de manera agura luego de un uso crónico de una dosis baja
• Es reversible , la miopatía recupera más rápidamente que la neuropatía
• La Enfermedad Renal Crónica es un factor de riesgo para la toxicidad por colchicina
• Miopatías por esteroides
• La evaluación de laboratorios muestra una CK total normal y otras enzimas musculares
• La EMG ( electromiografía ) es usualmente normal , pero puede revelar baja amplitud de los potenciales de acción motora
• Existe una atrofia no específica de las fibras musculares tipo IIB que se ven en la biopsia muscular
• Reducción reversible de la clínica con el retiro de esteroides

Diagnóstico diferencial de miopatías inflamatorias

• Distrofias musculares
• Enfermedades desmielinizantes
• Enfermedad de la unión neuromuscular
• Neuropatías

• Alcohol, colchicina, estatinas, etc.

• Enfermedades por depósito
• Glucógeno
• Lípidos
• Miopatías mitocondriales