El diagnóstico del subtipo exacto de miopatía se basa en la combinación de los hallazgos clínicos, tiempo de evolución de la enfermedad, patrón de compromiso muscular, niveles de enzimas hepáticas, anticuerpos específicos, hallazgos electromiográficos e histopatológicos.

Cambios típicos dermatológicos con o sin debilidad muscular indican dermatomiositis. El inicio subagudo de debilidad muscular proximal apunta a polimiositis o miositis autoinmune necrotizante. Un cuadro de debilidad muscular distal y proximal de inicio lento con atrofia selectiva hace sospechar miositis por cuerpos de inclusión.

• La electromiografía es útil en todos los subgrupos de miopatía para descartar condiciones neurogénicas, y además para evaluar la actividad de la enfermedad. Los principales hallazgos electromiográficos incluyen potenciales de unidad motora miopáticos (de corta duración, baja amplitud, unidades polifásicas en la actividad voluntaria), y actividad espontánea aumentada con fibrilaciones, descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son útiles para determinar si la miopatía está activa o es crónica y para descartar desórdenes neuropáticos pero no es útil para diferenciar entre los diferentes tipos de miopatías (inflamatorias, tóxicas o distróficas).
• La creatinquinasa sérica se eleva en todos los subtipos pero lo hace en niveles muy altos (> 50 veces el valor normal) en miositis autoinmune necrotizante o en niveles mas bajos (< 10 veces el valor normal) en pacientes con miopatía por cuerpos de inclusión. Aunque los niveles de creatinquinasa se relacionan en forma directamente proporcional a la actividad de la enfermedad, estos pueden ser normales o estar apenas elevado en pacientes con dermatomiositis, miositis en sobreposición, o miopatía por cuerpos de inclusión. Las transaminasas se pueden elevar en forma simultánea con la creatinquinasa lo cual no corresponde a daño hepático y por ende no se requieren estudios adicionales de función del hígado o biopsia hepática. Los niveles de aldolasa se pueden elevar especialmente si la fascia está comprometida.
• La resonancia magnética puede ser usada para identificar edema e inflamación muscular o a nivel de la fascia, infiltración grasa, fibrosis o atrofia. Es útil para evaluar la extensión y selectividad del compromiso muscular especialmente en casos de miositis por cuerpos de inclusión. Adicionalmente es útil para seleccionar el músculo con mayor grado de inflamación para la toma de biopsia muscular.
• La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico de polimiositis, miositis necrotizante autoinmune y miositis por cuerpos de inclusión así como para hacer diagnóstico diferencial con otras condiciones como distrofias musculares o miopatías vacuolares o metabólicas. En dermatomiositis la inflamación es perivascular y está localizada principalmente en los septos interfasciculares o en la periferia de los fascículos. En polimiositis y en miositis por cuerpos de inclusión la inflamación es perivascular y está concentrada típicamente en múltiples focos de infiltrados dentro del endomisio, predominantemente de linfocitos CD8 que invaden fibras musculares no necróticas de apariencia normal, las cuales expresan complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) clase I (las fibras musculares normales no expresan esta clase de HLA), los cuales reciben el nombre de complejo CD8 – CMH En la miositis necrotizante autoinmune se detectan abundantes fibras necróticas invadidas por macrófagos. En la necrosis por cuerpos de inclusión se documentan hallazgos de polimiositis (complejo CD8 – CMH) y además cambios miopáticos crónicos con aumento en el tejido conectivo y en la variabilidad del tamaño de las fibras y vacuolas autofágicas.
• Los anticuerpos dirigidos contra el ARN nuclear o antígenos citoplasmáticos se detectan en casi el 60% de los pacientes con miopatías inflamatorias. Aunque el papel patogénico de los anticuerpos aún no está del todo claro, algunos parecen tener cierto grado de especificidad con ciertos fenotipos clínicos y genotipos de HLA-DR. Estos anticuerpos incluyen los dirigidos contra aminoacil ARNt sintetasa (ARSs) los cuales se detectan en 20 a 30% de los pacientes. Entre los 8 diferentes tipos de ARSs que se han identificado, el anti-Jo-1 es el de mayor disponibilidad comercial y se asocia principalmente con el síndrome antisintetasa (miositis con cambios patológicos predominantes en la periferia de los fascículos y en el tejido conectivo perimisial, enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenómeno de Raynaud, fiebre y manos de mecánico). Los anticuerpos específicos de miositis autoinmune necrotizante están dirigidos contra SRP o contra 3 HMGCR, la diana farmacológica de las estatinas. Los anticuerpos relacionados con dermatomiositis incluyen anti-Mi-2, el cual está asociado con las lesiones típicas de piel y el anti-MDA-5 el cual está asociado primariamente con dermatomiositis amiopática o con enfermedad pulmonar intersticial. Los anticuerpos anti factor 1 gamma intermediario transcripcional y los anti proteína de matriz nuclear 2 están usualmente presentes en pacientes con dermatomiositis asociada a cáncer, aunque su presencia está determinada también por aspectos geográficos, raciales y genéticos.

Criterios de clasificación para miopatias inflamatorias